ROOT CAUSE ANALYSIS

ROOT CAUSE ANALYSIS

Root Cause Analysis (RCA) adalah tool yang populer digunakan oleh perusahaan yang menjalankan Lean Six Sigma. RCA adalah salah satu alat (tool) yang digunakan dalam inisiatif problem solving; untuk membantu tim menemukan akar penyebab (root cause) dari masalah yang kini sedang dihadapi.

Langkah-langkah Melakukan Root Cause Analysis

Root Cause Analysis adalah tool Lean yang cukup mudah dilakukan. Untuk membantu tim menemukan jawaban mengapa masalah yang spesifik bisa timbul dalam proses anda, RCA dapat dijalankan dalam 5 langkah berikut:

Langkah 1 – Definisikan Masalah

• Masalah apa yang sedang terjadi pada saat ini?
• Jelasklan simptom yang spesifik, yang menandakan adanya masalah tersebut!

Langkah 2 – Kumpulkan Data

• Apakah anda memiliki bukti yang menyatakan bahwa masalah memang benar ada?
• Sudah berapa lama masalah tersebut ada?
• Impact apa yang dirasakan dengan adanya masalah tersebut?

Dalam tahap ini, harus dilakukan analisa mendalam sebelum anda melangkah untuk melihat faktor-faktor yang berperan dalam timbulnya masalah. Untuk membuat Root Cause Analysis yang anda jalankan efektif, kumpulkanlah perwakilan-perwakilan dari setiap departemen yang terlibat (mulai dari staf ahli hingga staf garda depan), yang memahami situasinya. Orang-orang yang memang familiar dengan masalah tersebutlah yang mampu membantu anda mendapat pemahaman akan situasi saat ini.

Untuk mempermudah, pada tahap ini anda bisa menggunakan metode CATWOE. Tool ini akan memberikan kemampuan untuk melihat sebuah situasi dari berbagai perspektif: yaitu Customer (pelanggan), Actor (karyawan yang terlibat), Transformation Process (proses yang mengalami masalah), World View (gambaran besar, dan area mana yang mengalami impact paling besar), Owner (process owner), dan Environmental Constraint (hambatan dan keterbatasan yang akan mempengaruhi keberhasilan solusi yang akan dijalankan).

Langkah 3 – Identifikasi Penyebab yang Mungkin

• Jabarkan urutan kejadian yang mengarah kepada masalah!
• Pada kondisi seperti apa masalah tersebut terjadi?
• Adakah masalah-masalah lain yang muncul seiring/mengikuti kemunculan masalah utama?

Dalam tahap ini, lakukan identifikasi sebanyak mungkin penyebab masalah yang bisa anda dan tim pikirkan. Dalam banyak kasus, orang akan mengidentifikasi satu atau dua faktor kausal, lalu berhenti. Padahal satu atau dua itu belum cukup untuk menemukan akar masalah yang sebenarnya. RCA dilakukan bukan hanya untuk menghilangkan satu dua masalah di permukaan. RCA akan membantu menggali lebih dalam dan menghilangkan akar dari keseluruhan masalah. Selain itu simak beberapa tips untuk melakukan RCA berikut ini.

Gunakan beberapa tool berikut untuk membantu menemukan faktor-faktor kausal dari masalah:

• Analisa “5-Whys” – Tanyakan “mengapa?” berulang kali hingga anda menemukan jawaban paling dasar.
• Drill Down – Bagilah masalah hingga menjadi bagian-bagian kecil yang lebih detail untuk memahami gambaran besarnya.
• Apresiasi – Jabarkan fakta-fakta yang ada dan tanyakan “Lalu kenapa jika hal ini terjadi/tidak terjadi?” untuk menemukan konsekuensi yang paling mungkin dari fakta-fakta tersebut.
• Diagram sebab-akibat – Cause and Effect Diagram (Fishbone Diagram), berupa bagan yang menerangkan semua faktor penyebab yang mungkin untuk melihat dimana masalah pertama kali muncul.

Langkah 4 – Identifikasi Akar Masalah (Root Causes)

• Mengapa faktor kausal tersebut ada?
• Alasan apa yang benar-benar menjadi dasar kemunculan masalah?

Gunakan tool yang sama dengan yang digunakan dalam langkah 3 untuk mencari akar dari setiap faktor. Tools tersebut dirancang untuk mendorong anda dan tim menggali lebih dalam di setiap level penyebab dan efeknya.

Langkah 5 – Ajukan dan Implementasikan Solusi

• Apa yang bisa dilakukan untuk mencegah masalah muncul kembali?
• Bagaimana solusi yang telah dirumuskan dapat dijalankan?
• Siapa yang akan bertanggungjawab dalam implementasi solusi?
• Adakah resiko yang harus ditanggung ketika solusi diimplementasikan?

Analisa proses identifikasi cause-effect anda dan yemukan kebutuhan akan perubahan dalam sistem yang lain. Hal lain yang juga sangat penting, lakukan prediksi dari efek yang akan terjadi dengan penerapan solusi. Dengan cara ini, anda dapat menghindari/menghilangkan masalah sebelum mereka muncul ke permukaan.

Salah satu cara untuk melakukannya adalah dengan menggunakan tool FMEA (Failure Mode and Effects Analysis). Tool ini dibuat untuk menganalisa resiko untuk mengidentifikasi titik-titik potensial dimana kesalahan bisa terjadi. FMEA juga merupakan alat yang baik untuk diterapkan di seluruh organisasi karena makin banyak sistem yang diawali dengan FMEA, semakin sedikit masalah yang akan terjadi yang membutuhkan RCA di masa depan.

Tool lain yang berguna yaitu Kaizen. Tool continuous improvement ini akan membantu anda menciptakan perubahan-perubahan kecil yang bila dilakukan di banyak titik akan meningkatkan kualitas sistem secara keseluruhan. Kaizen sangat efektif untuk mengatasi masalah dalam proses karena dijalankan oleh orang-orang yang benar-benar terlibat dalam proses tersebut dalam keseharian. Dengan Kaizen, akar masalah akan dapat diidentifikasi dan diselesaikan dengan cepat dan efektif.

Why ?

•       Jika Anda melihat ada masalah oli tercecer di lantai, apa yg Anda lakukan?

•       Langkah berikutnya, tanyalah KENAPA oli bisa tercecer di lantai?

•       Karena oli ini merembes dari tangki oli yang bocor. Tindakan kita adalah perbaiki tangki oli tsb.

•       Cukup???

•       Cobalah tanya lagi KENAPA tangki oli bocor ???

•       Jawabannya adalah karena tangki ini tidak ada pemeriksaan berkala untuk kebocoran.

•       Tindakan kita adalah masukkan poin pemeriksaan kebocoran tangki di jadwal pemeliharaan kita.

•       Cukup???

•       Coba tanyakan lagi KENAPA tidak ada pemeriksaan berkala untuk kebocoran?

•       Ternyata jawabannya tidak ada aktivitas identifikasi mengenai apa saja check-point dari tiap peralatan.

•       Tindakan kita memperkenalkan aktivitas identifikasi check point untuk tiap peralatan

•       Menggunakan iterasi yaitu pertanyaan MENGAPA yang diulang beberapa kali sampai menemukan akar masalahnya.

•       Contoh : Masalah Mesin breakdown

•       Mengapa? Komponen automator tidak berfungsi

•       Mengapa tidak berfungsi? Usia komponen sudah melebihi batas lifetime 12 bulan

•       Mengapa tidak diganti? Tidak ada yang tahu

•       Mengapa tidak ada yang tahu? Tidak ada jadwal rutin maintenance

•       Mengapa tidak ada jadwal rutin? Inilah akar masalahnya

Tahapan umum “why analysis”:

•       Menentukan masalahnya dan area masalahnya

•       Mengumpulkan team untuk brainstorming

•       Turun ke lapangan untuk melihat actual tempat, actual object, dan actual data

•       Mulai bertanya menggunakan why dan why……

Tahapan umum “why analysis”:

•       Setelah sampai pada akar masalah, ujilah setiap jawaban dari yang terbawah apakah jawaban tersebut akan berdampak pada akibat di level atasnya.

•       Pada umumnya solusi tidak mengarah pada menyalahkan ke orang tapi bagaimana cara melakukan perbaikan sistem atau prosedur

•       Jika akar penyebab sudah diketahui maka segera implementasikan solusinya

ROOT CAUSE ANALYSIS

•       Dalam proyek-proyek improvement :

–      Mengidentifikasi potensi kegagalan/kesalahan produk ataupun proses

–      Mencatat efek yang akan timbul jika benar-benar terjadi kegagalan/kesalahan

–      Menemukan sebab-sebab potensial dari kesalahan tersebut dan resiko yang ditimbulkan

–      Membuat daftar dan prioritas tindakan yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko kegagalan/kesalahan.

Metode Analisis Akar Masalah

1. Event Tree Analysis

            Adalah teknik analisis untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi urutanperistiwa dalam skenario kecelakaan yang potensial. ETA menggunakan struktur pohon logikavisual yang dikenal sebagai pohon kejadian (ET). Tujuan dari ETA adalah untuk menentukanapakah suatu kejadian akan berkembang menjadi sebuah kecelakaan serius atau jika peristiwatersebut dapat dikendalikan oleh sistem keselamatan dan prosedur yang diterapkan dalam desainsistem. ETA dapat menghasilkan berbagai kemungkinan hasil keluaran dari sebuah kejadianawal, dan dapat memprediksi kemungkinan terjadinya kecelakaan untuk setiap hasil keluaran.

2. Fault Tree Analysis  

•          Teknik yang memberikan penjelasan sistematis dari kombinasi kejadian-kejadian yang mungkin dalam sistem yang mengakibatkan kerusakan.

•          Pada dasarnya, fault tree adalah diagram logika dimana gerbang-gerbang logika digunakan untuk menentukan hubungan antara peristiwa-peristiwa dimasukkan dan peristiwa-peristiwa dikeluaran.

3. Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)

                Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah pendekatan sistematik yang menerapkan suatu metode pentabelan untuk membantu proses pemikiran yang digunakan oleh engineers untuk mengidentifikasi mode kegagalan potensial dan efeknya. FMEA merupakan teknik evaluasi tingkat keandalan dari sebuah sistem untuk menentukan efek dari kegagalan dari sistem tersebut. Kegagalan digolongkan berdasarkan dampak yang diberikan terhadap kesuksesan suatu misi dari sebuah sistem.

4. Systematic Cause and Analysis Tools (SCAT)  

                Suatu Tool yang digunakan untuk mengevaluasi  dan menginvestigasi Incident dengan

Menggunakan SCAT Chart .

5. Bird & Loftus – Loss Causation

                Bird & Loftus menggambarkan penyebab terjadinya accident yang dapat menimbulkan injury/loss seperti berikut ini:
Penyebab accident seperti ditunjukkan dalam gambar di atas, menurut Bird & Loftus adalah meliputi kejadian-kejadian mendahuluinya berupa perilaku dan kondisi tidak aman, penyebab-penyebab langsung dan rendahnya kontrol managemen. Teori ini menggarisbawahi atau membedakan antara penyebab langsung dengan peran managemen. Dari teori ini sudah terlihat bahwa pada akhirnya sebuah accident terjadi karena menyangkut sistem manajemen.

6. Fishbone Diagram

Fishbone diagram akan mengidentifikasi berbagai sebab potensial dari satu efek atau  masalah, dan menganalisis masalah tersebut melalui sesi brainstorming. Masalah akan dipecah menjadi sejumlah kategori yang berkaitan, mencakup manusia, material, mesin, prosedur, kebijakan, dan sebagainya. Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming.

Event Tree Analysis